Clinica:
Comuna:
Fecha toma de muestras:
Especie:
Raza:
Sexo:
Edad:
Nombre Paciente:
Ficha Clínica:
Tutor/Dueño:
Medico Solicitante:
Correo de contacto:
Tipo de Examen: CitológicoHistopatológico (Biopsia)
Medio de fijación: Formalina 10%AlcoholSuero FisiológicoOtro
Identifique la lesión:
I. Aspecto: TumoralNo Tumoral
II. Distribución: ÚnicaMúltiples FocosDifusa
III. Forma: EsféricaOvoidePlacaIrregularOtra
IV. Bordes: Bien delimitadosNo delimitados
V. Tamaño Aproximado de la lesión: Largo: (cm) Ancho: (cm) Alto: (cm)
VI. Curso Agudo (Horas / Días) Crónico (Semanas / Meses)
VII. Ubicación (descripción):
VIII. Posibles Orígenes: Según evaluación clínica: Inflamatorio: TraumáticoBacterianoParasitarioViralAutoinmune
Neoplastico: BenignoMaligno
Biopsia Dermatológica (Llenar sólo en caso de tratarse de una biopsia dermatológica):
Patrón de distribución:
SimétricoAsimétrico — GeneralizadoLocalizado
—
CabezaOrejasPeriocularPlano NasaLabiosMucosaMucocutáneoMentónAxílasTroncoAbdomenMiembros AnteriorMiembros PosteriorGarrasGenitalesColaOtras:
Tipo de lesión:
PruriticaNo Pruritica
AlopeciaAmpollasComedonesCostrasErosiónEscoriaciónHiperemiaHiperpigmentaciónHipopigmentaciónLiquenificaciónMáculasNódulosPápulasPlacasPústulasEscamasÚlcerasVesículasOtras: —
Antecedentes Clinicos, Ex Complementarios, Tratamientos:
Subir archivo complementario (imagen o examen)